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El medicamento estaba destinado a salvarles la vida, pero los niños morían
Un tratamiento contra el cáncer infantil que se demostró poco eficaz y peligroso inundó el mundo pese a las alarmas de expertos e investigadores, debido a la falta de controles y a la imposibilidad de muchos países de costear otros fármacos más fiables
Emily notó los bultos por primera vez mientras peinaba a su hija de un año y medio. Faltaba una semana para Navidad, y ella y su marido habían llevado a sus hijos a ver a la familia. La pequeña, Isadora, había tenido fiebre y estaba apática, sin ganas de jugar ni de tomar el biberón. Las protuberancias se concentraban en la nuca de la niña y eran del tamaño de una judía pequeña. Algo iba muy mal. En el centro de urgencias, el médico encontró más bultos bajo los brazos y en las ingles de Isadora, e instó a Emily a que la llevara al hospital lo antes posible.
De vuelta a Porto Alegre, en el sur de Brasil, la madre vio que los doctores sometían rápidamente a su hija a pruebas médicas. Los bultos habían aumentado de tamaño. Aquella noche, Isadora estaba tendida a su lado en una camilla cuando un médico le dio la noticia. Isadora tenía una forma agresiva de leucemia, un cáncer que afecta a los glóbulos blancos.
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el cáncer más corriente en niños e Isadora era uno de los alrededor de 3.000 pequeños a los que se les diagnosticó esta enfermedad en 2017 en Brasil. El tratamiento sería duro: un cóctel de quimioterapia que dejaría a la niña escuálida, vomitando y en estado letárgico. Un oncólogo describió el proceso como un arte: matar prácticamente a la enferma sin matarla del todo.
Isadora, que era un bebé lleno de vida, empezó a sufrir los efectos secundarios. Emily encontraba esperanza en la idea de que, aunque los fármacos estaban enfermando a su hija, también la estaban curando.
Uno de los componentes quimioterapéuticos más importantes de la mezcla administrada a Isadora era la asparaginasa. El fármaco impide que las células cancerosas se dividan y se multipliquen. Sin él, las posibilidades de supervivencia de los pacientes se reducen drásticamente. Pero en Brasil el preparado ya estaba en el centro de un escándalo nacional. Emily no sabía que su hija iba a ser la última niña del hospital en recibir una marca en particular llamada Leuginase. Más adelante, ese mismo año, los médicos brasileños —entre ellos algunos de los que habían atendido a Isadora— confirmaron que Leuginase no era en absoluto tan bueno como se suponía. No solo eso: estaba contaminado y podía agravar la enfermedad de los pacientes. Al final, el Gobierno brasileño recibió la orden de retirarlo de los hospitales.
El escándalo debería haber acabado aquí, pero no había hecho más que empezar. Un reportaje de la Oficina de Periodismo de Investigación (TBIJ por sus siglas en inglés), en colaboración con STAT, revela que ha quedado demostrado que al menos una docena de marcas comerciales de asparaginasa no cumplen las normas mínimas de calidad, y que 10 de ellas se siguen comercializando. En algunos casos están muy por debajo del nivel necesario para tratar el cáncer. Además, se ha descubierto que una buena parte contienen contaminantes, entre ellos bacterias que pueden ser nocivas para los pacientes. Un portavoz del fabricante de Leuginase, Beijing SL Pharmaceutical, declaró que el medicamento es sometido a pruebas por parte de los organismos reguladores chinos, así como por la propia empresa, y que durante la última década los resultados de calidad —según el representante— han estado dentro de los límites reglamentarios.
En los últimos cinco años, esas marcas de baja calidad se han enviado a más de 90 países. Muchos de los que las reciben son países de ingresos bajos y medios que carecen de autoridades reguladoras estrictas, pero en algunos casos han sido importadas por Europa occidental, y se han administrado a pacientes en Italia. Al menos siete empresas han seguido vendiendo sus productos a pesar de que se les advirtió que no cumplían los requisitos mínimos de calidad de fabricación. Los expertos calculan que hay unos 70.000 niños en peligro en todo el mundo, ya que la asparaginasa contaminada e ineficaz se cuela a través de las redes de seguridad mundiales.
Los expertos calculan que hay unos 70.000 niños en peligro en todo el mundo, ya que la asparaginasa contaminada e ineficaz se cuela a través de las redes de seguridad mundiales
“Lo que está pasando aquí es un desastre”, afirma Vaskar Saha, director del Centro Transnacional Tata de Investigación del Cáncer, con sede en Calcuta. La gran mayoría de niños con leucemia linfoblástica aguda viven en países pobres. “Es una cuestión de dinero, recursos y equidad”, zanja.
Los especialistas creen que la experiencia de Brasil debería haber servido para advertir al mundo del peligro creciente que representa la asparaginasa de mala calidad. En vez de ello, la permisividad de la normativa y la supervisión ha posibilitado que esos productos proliferaran, y apenas se han tomado medidas para facilitar el acceso a medicamentos de buena calidad a los más pobres. Mientras el fármaco siga escaseando en el mundo, los expertos temen que los países de altos ingresos también se vean obligados a comprar productos no probados, como ha ocurrido en Italia.
Es posible que médicos de todo el mundo no sepan si están recetando asparaginasa defectuosa ni qué otros peligros pueden esconderse en esos viales. Mientras esto siga así, la vida de los niños enfermos pende de un hilo.
Fracaso del mercado
Durante años, los países de ingresos bajos y medios, en los que vive el 90% de los niños con leucemia linfoblástica aguda, disponían de asparaginasa barata de buena calidad. Pero en la última década, los principales fabricantes han subido los precios o han dejado de producir el fármaco. El resultado es una terrible escasez mundial de uno de los medicamentos más importantes contra el cáncer y una crisis que afecta especialmente a los países que más lo necesitan.
Existen varios tipos de asparaginasa. La llamada “nativa” se elabora a partir de Escherichia coli (E-coli), una bacteria más asociada a dolencias malignas que a salvar vidas. Convertir el microorganismo en un fármaco es complicado y costoso, e incluso la asparaginasa de buena calidad puede causar efectos secundarios, entre ellos graves reacciones alérgicas.
Por este motivo, los médicos prefieren utilizar versiones modificadas del preparado. Estas variantes suelen causar menos reacciones alérgicas, pero exigen un desembolso inicial mucho más alto. Las marcas más empleadas en Europa y Estados Unidos son Oncaspar y Spectrila. Ambas han superado repetidas pruebas de calidad.
Para los pacientes que padecen reacciones graves a las versiones modificadas existe otro tipo: la asparaginasa Erwinia. Sin embargo, solo dos empresas fabrican marcas de confianza, y desde 2011 los suministros escasean con frecuencia.
¿Qué es la asparaginasa?
La asparaginasa es una enzima, un tipo de proteína producida por los organismos vivos para acelerar las reacciones químicas en el organismo. En el caso de la asparaginasa, esta reacción consiste en descomponer un aminoácido llamado asparagina, que las células la necesitan para sobrevivir. Normalmente, los glóbulos blancos producen la suya propia, pero no todos pueden hacerlo.
Cuando la asparaginasa descompone la asparagina, en el organismo hay menos cantidad de esta proteína disponible para ser utilizada por las células cancerosas. Sin ella, estas dejan de dividirse y aumentar.
En consecuencia, la asparaginasa es fundamental para los enfermos con el tipo de cáncer infantil más común: la leucemia linfoblástica aguda. Se administra a los pacientes durante varios meses al principio del tratamiento, bien por vía intravenosa o intramuscular, y puede causar efectos secundarios graves, como un mayor riesgo de infecciones, coágulos sanguíneos, inflamación del páncreas y reacciones alérgicas, incluida la anafilaxis. Los médicos prefieren usar versiones modificadas que permanecen más tiempo en el organismo.
Existen diferentes tipos:
- Asparaginasa nativa: se elabora a partir de la bacteria Escherichia coli. Se administra varias veces a la semana durante las primeras fases del tratamiento del paciente. Algunas marcas son Kidrolase y Elspar (ambas se han dejado de producir).
- Asparaginasa pergilada: es una versión modificada del fármaco. Se elabora a partir de la bacteria Escherichia coli y luego se modifica químicamente mediante la adición de una sustancia llamada PEG (polietilenglicol). A este proceso se le denomina pegilación. El organismo tarda más en descomponer las versiones pegiladas de los medicamentos, lo que significa que se puede administrar menos dosis a los pacientes. También hace que se produzcan menos reacciones alérgicas, de manera que los enfermos pueden continuar el tratamiento sin interrupción. Se recomienda como primera opción de tratamiento a los pacientes de países de ingresos altos. Es más complicada de producir que las formas nativas, y el desembolso inicial es más alto. Una de las marcas es Oncaspar.
- Asparaginasa Erwinia: esta variante se elabora a partir de la bacteria Erwinia chrysanthemi. El medicamento se administra a pacientes que han sufrido reacciones perjudiciales al fármaco producido a partir de Escherichia coli. Una de las marcas es Erwinasa.
- Asparaginasa recombinante: es una versión modificada del fármaco que se elabora programando un tipo de bacteria para que produzca asparaginasa a partir de otra bacteria de un tipo diferente. Algunas marcas son Spectrila y Rylaze.
Los productores se dedican cada vez más a sus productos modificados más caros. El precio de estos preparados “de referencia” se ha disparado muy por encima de lo que los países pobres pueden permitirse.
Pongamos por caso Oncaspar. Las adquisiciones y las fusiones han hecho que el medicamento haya pasado por cinco empresas distintas en los últimos 15 años, con los correspondientes aumentos de precio. Los datos publicados muestran que un vial de Oncaspar costaba 1.700 dólares en Estados Unidos en 2015. Al año siguiente, cuando una empresa se fusionó con otra, el precio se disparó a 18.000 dólares. Hoy en día, un vial de Oncaspar, actualmente propiedad de la empresa francesa Servier, llega a costar hasta 24.000 dólares en sitios web estadounidenses.
Al parecer, Spectrila, otra marca modificada, cuesta 500 dólares el vial en Chile, y más o menos lo mismo en Reino Unido.
Al resultarles imposible acceder a estos productos, los hospitales de los países de ingresos bajos y medios suelen utilizar asparaginasa nativa, más barata. Hasta hace poco había al menos dos buenas marcas de confianza, pero la primera dejó de producirse en 2012 debido a “continuos problemas de fabricación”, según la empresa. La fabricación de la segunda cesó en 2020 después de que se retirara la certificación de calidad al único fabricante, ubicado en Japón.
Desde que en la década de 1960 se introdujo el preparado, las tasas de supervivencia de los niños con leucemia linfoblástica aguda habían aumentado hasta alrededor del 80% en los países ricos
Con estos productos, desapareció también la esperanza de muchos médicos de recetar asparaginasa a sus pacientes. Ninguno de los principales fabricantes del fármaco ha tomado la iniciativa para producir una forma nativa asequible. Un análisis de mercado realizado en 2021 descubrió que la demanda mundial del medicamento era demasiado baja para motivar a las empresas a mejorar su calidad o animar a otras a empezar a producirlo.
“¿Por qué sufrir?”, se pregunta Scott Howard, exsecretario general de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica. “Si no se gana más que unos pocos dólares por vial, y aun así la gente critica cuando algo sale mal…”, se preguntaba, insinuando que no es de extrañar que los fabricantes de alta calidad se mantengan al margen.
Escasez de oferta
El doctor Carmelo Rizzari nunca había visto que escaseara la asparaginasa hasta el otoño de 2018, cuando un farmacéutico de su hospital de Milán, en Italia, le dijo que no podían conseguir Oncaspar. “Les pedimos que intentaran todas las soluciones posibles”, recuerda Rizzari. Por ejemplo, traer viales de otro hospital o encontrar un producto alternativo. Poco después, el medicamento llegó a la farmacia, pero el doctor nunca había utilizado Aspatero, una marca india.
Falta de control de calidad
Sin pruebas adecuadas antes de que se vendan los medicamentos, la responsabilidad de mejorar los controles de calidad en sus propios países recae en mayor medida sobre los gobiernos que los compran. Ed Vreeke, director ejecutivo de Quamed, una organización sin ánimo de lucro cuya finalidad es facilitar el acceso a fármacos eficaces, afirma que algunos fabricantes indios se aprovechan “al máximo” de la “ausencia de normativa en muchos países a los que exportan”.
Ninguno de los principales fabricantes de la asparaginasa de referencia ofrece programas para ayudar a los gobiernos más pobres a acceder a sus productos.
La OMS cuenta con un sistema mundial de vigilancia de medicamentos falsos y de calidad subestándar, y ofrece apoyo técnico en caso de emergencia
Para quienes siguen dependiendo de las marcas no probadas, una solución a corto plazo podría ser evaluar la asparaginasa mientras los pacientes son tratados con ella en los hospitales
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